La exploración neurológica tiene un esquema claro en el que hay que tener en cuenta, de forma secuenciada y ordenada, los siguientes aspectos:
- Análisis del desarrollo psicomotor
- Análisis del desarrollo de la coordinación
- Exploración general
- Exploración neuro-ortopédica
- Exploración neurocognitiva
Aplicando aquí el concepto clásico de Barkley (1998) para las disfunciones neurocognitivas cualquier exploración clínica tiene 3 ejes fundamentales: la entrevista clínica, el examen médico y la medición cualitativa cognitivo-comportamental. Todos estos elementos de la exploración clínica son fundamentales. Tras el análisis del problema y la valoración de los antecedentes del desarrollo psicomotor -y su influencia sobre la situación actual- pasamos a la exploración general. En todos los casos ha de emitirse una opinión sobre el desarrollo neuromotor, empleando las escalas desarrolladas para tal fin, sobre el movimiento y sus alteraciones y finalmente no podemos olvidar la evaluación neurocognitiva.
El esquema de evaluación de Shepard, Carter y Cohen es útil en este último aspecto:
Propuesta modificada de evaluación clínica del niño
(Shepard, Carter y Cohen)
- Método observacional
- Procedimientos con papel y lápiz
- Evaluación psicológica
Campos que se deben examinar
- Capacidad cognoscitiva general
- Integración visuomotora
- Atención
Al inicio de la exploración y mediante la entrevista clínica podemos advertir ya el patrón de desarrollo con el que puede enfrentarse el clínico. Desde la normalidad, con un desarrollo psicomotor cercano a la media, pasando por las desviaciones no patológicas del desarrollo -que el Pediatra debe conocer para evitar interpretaciones erróneas y derivaciones innecesarias- hasta el retraso psicomotor o los niños con periodos libres de síntomas que han manifestado un cuadro de regresión psicomotriz.
Modos de comunicación niño-clínico
Las formas de obtener la información por el pediatra en el niño desde la etapa preescolar hasta la adolescencia se basan principalmente en el diálogo, en el juego y en el dibujo. En el primero de los casos, si bien el diálogo tradicional “cara a cara” o entrevista es el más empleado no deja de ser interesante aplicar a veces un diálogo “imaginario” a través de marionetas u otras estrategias que permitan rescatar la información del niño.
En nuestra opinión el análisis del dibujo es una herramienta tremendamente útil cuando valoramos niños a partir de los 3-4 años, y una forma sencilla y rápida de evaluar aspectos interesantes del desarrollo neuropsicológico del escolar. Creemos que es importante que el Pediatra conozca el desarrollo del lenguaje gráfico del niño como expresión de su maduración intelectual. En cualquier consultorio puede dirigirse el trabajo del niño mediante un dibujo que éste puede realizar mientras pasa a la consulta en la sala de espera para luego evaluar los resultados, empleando para ello sólo un par de minutos. Puede solicitarse del niño un dibujo espontáneo (en nuestra opinión lo más acertado), se le puede proponer un tema (en opinión de Widlöcher) o bien, ya en consulta, se le puede solicitar que complete la forma que nosotros hemos esbozado (Winnicot). Es lógico que para ésta última técnica se necesita más tiempo y una mayor experiencia y conocimiento sobre el dibujo infantil.
El análisis, por tanto, del desarrollo del lenguaje gráfico nos puede aportar una información neuroevolutiva interesante. Además del dibujo espontáneo, con sus conocidos aspectos proyectivos emocionales, la técnica más empleada para evaluar la madurez es el estudio de la figura humana (V.Lowenfeld y W.L.Brittain, 1972).
La figura humana
Clasificación de los periodos evolutivos (2 a 12 años)
V.Lowenfeld y W.L.Brittain, 1972
Etapa pre-representativa
- Etapa del garabateo: de 2 a 4 años
Etapas representativas
- Etapa preesquemática: de 4 a 7 años
- Aprendizaje de figuras geométricas (Código gráfico (Kellogg, 1979))
- Desarrollo de la memoria visual
- Etapa esquemática: de 7 a 9 años
- Realismo visual: de 9 a 12 años
- Razonamiento y adolescencia: Mayores de 12 años
Entre los instrumentos de exploración clínica, además del dibujo, el pediatra tiene a su disposición un material rico y complejo que no debe olvidar como es la escritura. Los padres podrán aportar los cuadernos escolares, más objetivos. Una revisión rápida de los mismos ofrecerá información sobre trastornos de la organización motriz, el desarrollo espacio-temporal y viso-perceptivo, trastornos psicolingüísticos y de la lectura o trastornos afectivos.
En la metodología de comunicación niño-pediatra el juego representa una forma útil y sencilla de obtener información, no sólo sobre el desarrollo de las habilidades lúdicas, de socialización o de comunicación, sino también para evaluar el desarrollo neuromotor durante toda la infancia. El juego es, además, “uno de los instrumentos primordiales para el análisis de los diversos estadios cognitivos” en opinión de Piaget.
En la clasificación “cognitiva” de este autor el juego se desarrolla a lo largo de la infancia en 3 estadios principales que es conveniente conocer:
Clasificación “cognitiva”de Piaget
- Juegos de ejercicio (< 2 años)
- Actividad sensorio-motriz
- Recepción de la información
- Aprendizaje
- Juegos simbólicos (2-7 años)
- Dimensión de “simbolismo y ficción”
- Juego de lo semejante: “hacer como si (…)”
- Sustituye a un “lenguaje todavía pobre”
- Produce y reproduce “imágenes mentales”
- Juegos de reglas (> 7 años)
- Imitación del juego de los mayores
- Marcan el desarrollo de la socialización
- Adquisición de las relaciones y “código social”
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