Preparar correctamente un paciente para la anestesia es siempre una tarea difícil, y para lograrlo en un niño, se necesita la valoración cuidadosa de muchos aspectos. De forma general la preparación comienza con la evaluación de la historia clínica, el interrogatorio y el examen físico. El estudio de cada paciente reviste extraordinaria importancia. Los niños deben valorarse individualmente y decidir en cada caso en particular que es lo mejor. Se presenta un grupo de consideraciones a tener en cuenta durante el preoperatorio en los niños programados para procedimientos quirúrgicos bajo anestesia.
Preparar correctamente a un niño para la anestesia es una tarea difícil. De forma general la preparación comienza con la evaluación de la historia clínica, el interrogatorio adicional por parte del anestesiólogo y el examen físico.1,2 Es durante esta etapa que el médico interroga a los familiares acerca de la existencia de enfermedades asociadas, experiencias anteriores con la administración de agentes anestésicos, tratamiento médico recibido y alergias. Simultáneamente al interrogatorio el anestesiólogo observa el hábito externo del paciente, la posibilidad de acceso venoso y cómo el niño responde a la presencia del personal facultativo. El examen físico está dirigido a los sistemas relacionados con la anestesia (cardiovascular, respiratorio y donde se presta un énfasis especial a la vía aérea.
Se revisa completamente la historia clínica y se determinan los agentes y vías que se deberán utilizar en la premedicación, así como el plan general de anestesia. En los pacientes a los que se les realizan operaciones de envergadura se planifican todos los detalles y se llena un modelo que se utiliza como guía de la preparación por parte de la enfermera anestesista (Modelo de Preparación de la Anestesia. Protocolos de Trabajo del Servicio de Anestesia Cardiovascular. Cardiocentro, 2000).
Es muy importante preparar correctamente al paciente y recordar que «en la práctica no está anestesiando solamente al niño, sino que está anestesiando a toda la familia».
El ayuno preoperatorio
Un tiempo de ayuno prolongado se asocia con sed, malestar, irritabilidad e hipoglicemia, por lo que se deberán tomar las medidas que eviten el vómito y la broncoaspiración para afectar lo menos posible a nuestros pequeños pacientes.
La ingestión de líquidos claros en pequeñas cantidades para mitigar la sed y el hambre pueden permitirse hasta 2 h antes del traslado a la sala de preoperatorio.
Se recomienda un ayuno mínimo de 4 h para la leche de pecho materna y de 6 h para fórmulas lácteas y leche no humana en los niños.
Los alimentos sólidos demoran mucho más que los líquidos en evacuarse del estómago, por lo que se recomiendan 6 h como mínimo después de una comida ligera. Una comida copiosa o pesada requiere aproximadamente 9 h.
Premedicación
La ansiedad en los niños a los que se les van a afectuar procedimientos quirúrgicos se caracteriza por sentimientos subjetivos de tensión, aprehensión, nerviosismo y tristeza que pueden expresarse de diferentes formas.
Diferentes estudios señalan que hasta 60 % de los niños que son intervenidos quirúrgicamente muestran conductas negativas en el posoperatorio mediato. Se han observado enuresis, trastornos del apetito, apatía, rechazo y trastornos del sueño.
En las primeras semanas de vida los lactantes son capaces de discriminar entre un grupo de personas, pero aceptarán cuidado y confort de otros adultos que no sean sus padres.16 Alrededor de los 3 meses de edad, los lactantes comienzan a reaccionar diferente a los familiares y a los no familiares. Lactantes mayores sonríen más a sus familiares y tratan de atraer su atención. La ansiedad por la separación de los padres comienza generalmente después de los 7 a 8 meses de edad, con su desarrollo máximo alrededor del año de edad. Los niños entre 1 y 5 años de edad son los que están en mayor riesgo de desarrollar ansiedad extrema. Los niños que son tímidos o inhibidos y aquellos que tienen un alto coeficiente de inteligencia están dentro del grupo de mayor riesgo. La ansiedad suele disminuir con la edad, en parte por el desarrollo cognoscitivo y desarrollo de la memoria. Sin embargo esto no inmuniza a los transicionales, preescolares y niños mayores contra el estrés y el distress de la separación.
Un objetivo importante de nuestra práctica diaria para aliviar el dolor y el sufrimiento de nuestros pacientes, es lograr una buena premedicación anestésica. En nuestro caso específico, que atendemos a niños con cardiopatías congénitas que necesitan tratamiento quirúrgico, es muy importante lograr un nivel de cooperación, sedación y analgesia sin repercusión en los sistemas cardiorrespiratorios. Un paso de gran importancia es la visita preoperatoria el día antes de la operación, donde conversamos con los familiares y el niño y les explicamos de forma comprensible el proceder y que nuestro objetivo primordial es evitar el dolor.
La ansiedad de los padres se trasmite a los niños, por lo que es necesario aplicar un grupo de medidas con los padres. Cassady y otros demostraron que la ansiedad de los padres disminuyó significativamente después de observar un video educacional. Nosotros consideramos que se necesita desarrollar una mayor intervención y cooperación de los padres, con el objetivo de disminuir la ansiedad de los niños.
Es durante esta visita donde después de explicarle los procedimientos a que va a ser sometido el paciente, le solicitamos su aprobación. Si el familiar o el paciente no entienden o se niegan, volvemos a explicarle todo de nuevo y solicitamos ayuda de otros profesionales, como el médico de asistencia de la sala y la psicóloga, junto a los cuales valoramos todo en conjunto.
Ningún paciente o familiar desconoce los procedimientos ni éstos se realizan contra su voluntad. Escuchamos atentamente sus preocupaciones y evacuamos sus posibles dudas. Alguien escribió que saber hablar es un don de la naturaleza, pero saber oír es una virtud. Casi siempre basta con oír con atención e interés las preocupaciones de los familiares y del niño, para lograr el alivio de la ansiedad. Al niño que se niega no se le administra ningún anestésico ni se le realiza proceder alguno. Esto es, porque cumplimos con el principio de la autonomía siempre.
Generalmente administramos un ansiolítico la noche antes de la operación y 2 h antes del traslado hacia el salón de operaciones. En la actualidad los agentes más utilizados en la premedicación son el midazolam, la ketamina y los opiáceos. La mayoría de los niños en los países desarrollados se premedican por las vías oral, intranasal, intramuscular o rectal.
Las benzodiacepinas (diazepam, midazolam, etc.) garantizan una excelente sedación y no poseen efectos depresores sobre la ventilación o el sistema cardiovascular, cuando se emplean en las dosis terapéuticas convencionales.
Al niño se le permite ir acompañado de sus juguetes preferidos; puede ir vestido de forma habitual y acompañado de todos sus seres queridos. Frecuentemente son varios los familiares en el área de premedicación inmediata. Permitir lo anterior, les aporta seguridad a nuestros pacientes y consecuentemente son más cooperativos.
Los padres y los niños prefieren permanecer juntos en los procedimientos médicos como las inmunizaciones, tratamiento dental y la inducción de la anestesia. La mayoría de los estudios demuestran que la ansiedad disminuye significativamente si los padres están presentes durante el procedimiento y ellos a su vez están calmados y capaces de cooperar con el personal médico.
Estando junto a sus familiares reciben la premedicación inmediata en forma de inyección intramuscular, lo cual de alguna forma hace que este dolor sea más tolerable. La madre o el ser más allegado lo carga y lo consiente hasta que se duerme. No empleamos agentes irritantes ni dolorosos de por sí. Lamentablemente el pinchazo no lo hemos hasta ahora podido evitar.
Tratamos por todos los medios de que sea lo menos doloroso posible.
La combinación de agentes como el ketalar y la atropina nos permiten obtener en menos de los 3 min un nivel de analgesia profunda y un estado de narcosis basal, que permite la separación de los padres y el inicio de las técnicas invasivas que posibiliten el monitoreo de los parámetros vitales.
Los familiares se despiden del niño, lo besan y nos trasladamos al salón. La separación es un momento difícil para todos, pero creemos que las medidas anteriores ayudan de forma significativa a mitigar el sufrimiento de los pacientes y sus familiares. La separación de un niño llorando de sus seres queridos es un espectáculo destructivo para todos y un recuerdo imborrable en la memoria de todo el que participó en él.
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